SOL·LICITUD DE PRESTACIÓ SOCIAL PER POBRESA ENERGÈTICA. Dades de la persona sol·licitant Nom i cognoms NIF/NIE Domicili Localitat .CP Telèfon mòbil Telèfon Adreça electrònica Dades de la persona representant (1) (persona que presenta la sol·licitud, en cas de ser diferent de la persona sol·licitant) Nom i cognoms NIF/NIE Domicili Localitat CP Telèfon mòbil Telèfon Adreça electrònica (1) En cas d'actuar com a representant legal declaro que disposo de tots els poders necessaris per tramitar aquesta sol·licitud i rebre, si escau, les corresponents comunicacions i/o notificacions DECLARACIÓ de la situació de la unitat familiar Ingressos totals de la unitat familiar Família nombrosa Família monoparental Dependència Nom i cognoms Discapacitat Nom i cognoms Demandant d'ocupació Nom i cognoms EXPOSO que No puc fer front al pagament de la quantitat de euros, corresponent a despeses de: Aigua Gas Llum Altres despeses relacionades amb subministraments: Per això, us sol·licito La concessió d'una prestació d'urgència per fer front al pagament de les despeses esmentades 1 Informació de la sol·licitud L'ordre HAP/1732/2014, de 24 de setembre, per la qual es modifica l'Ordre EHA3012/2008, de 20 d'octubre, que aprova el model de declaració anual d'operacions amb terceres persones, obliga als ajuntament a declarar els seus ajuts o subvencions per qualsevol import. Per tant, l'informem que tots els ajuts i prestacions que es perceben dels Serveis dels municipi són declarats al Ministeri d'Hisenda periòdicament, la qual cosa posem en el seu coneixement perquè ho pugui tenir en compte a efectes fiscals. Documentació acreditativa de reunir els requisits exigits a les bases Document d'identificació del sol·licitant (DNI) Documentació que acrediti la situació econòmica de la unitat familiar de convivència: Últims tres fulls de salari. ......................................................................................................................... Certificat original del Servicio Público de Empleo Estatal, www.sepe.es o certificat negatiu d'ingressos, amb els períodes d'inscripció i de recepció de prestacions i/o subsidis per atur i la quantia percebuda en els 3 mesos immediatament anteriors a la present sol·licitud. ........................... Certificat de discapacitat o reconeixement del Grau de Dependència. .................................................. Pensionistes: Fotocòpia del certificat de re valorització de la pensió. .................................................... Autònoms o empresaris: fotocòpia de l'última declaració de l'IRPF........................................................ Fotocòpia del darrer rebut de la hipoteca o del lloguer de l'habitatge on resideixi el/la beneficiari/ària o declaració jurada de viure en un habitatge pagant un lloguer si no es pot justificar documentalment. .............................................................................................................................. Fotocòpia del justificant de qualsevol altre tipus d'ingrés ................................................................. Alta de tercers (num. compte bancari) ............................................................................................. Documentació sociofamiliar: Fotocòpia del DNI, permís de residència (NIE) o passaport del sol·licitant o fotocòpia del llibre de família o d'altres documents que acreditin la filiació ........................................................................ Certificat municipal de convivència de la unitat familiar ................................................................... Títol família nombrosa........................................................................................................................ Títol família monoparental ................................................................................................................. En cas de representació legal o acolliment del/la menor beneficiari/ària, fotocòpia de la documentació acreditativa................................................................................................................. Separació de fet: fotocòpia del document notarial o altres documents que demostrin aquesta situació. ............................................................................................................................................. Separació legal o divorci: fotocòpia de la resolució judicial, incloent-hi el conveni regulador ........ Altres documents que es considerin necessaris, a requeriment dels Serveis de l´Ajuntament de Badia del Vallès.................................................................................................................................. 2 En cas d'incompliment de l'obligació de pagament de la pensió d'aliments, fotocòpia de la documentació acreditativa de la reclamació de la pensió d'aliments .............................................. Documentació específica: Factures pendents de pagament Altres documents per acreditar la documentació específica . Autorització per a la consulta de dades Presta el seu consentiment perquè l'entitat realitzi consulta de les dades requerides en el curs d'aquest procediment, del sol·licitat/representat a través de la Plataforma d'intermediació de Dades i altres serveis Inter operables, pel que fa a la resta de membres de la unitat familiar. En /na__________________________________ amb DNI _________________ membre de la mateixa unitat familiar del/la sol·licitant, presta el seu consentiment perquè l'entitat realitzi consulta de les dades requerides en el curs d'aquest procediment a través de la Plataforma d'intermediació de dades i altres serveis Inter operables En /na__________________________________ amb DNI _________________ membre de la mateixa unitat familiar del/la sol·licitant, presta el seu consentiment perquè l'entitat realitzi consulta de les dades requerides en el curs d'aquest procediment a través de la Plataforma d'intermediació de dades i altres serveis Inter operables No autoritzo que es consultin les dades per a la resolució d'aquesta sol·licitud i, per tant, aporto l'original i fotocòpia dels documents relacionats a l'apartat anterior. Autoritzo a l'Ajuntament de Badia del Vallès a consultar en altres administracions les dades següents: · Que no ha rebut prestacions econòmiques pel mateix destí d'altre organisme, públic o privat. En cas contrari, haurà d'indicar les que hagi sol·licitat i l'import de les rebudes. · Que ha procedit a la justificació de les prestacions econòmiques incloses en aquestes bases i concedides per aquest Ajuntament i, en cas contrari, indicar les ajudes pendents de justificar i la causa que ho motiva. · Que no posseeix bens mobles o immobles, diferents de l'habitatge habitual, sobre els que tingui un dret de propietat, possessió, usdefruit o qualsevol altre, que per les seves característiques, valoració, possibilitat d'explotació o venta, indiqui l'existència de mitjans suficients per atendre la necessitat per a la qual es sol·licita la prestació. En cas contrari, indicar quins. · En el cas que es prevegi un pagament per transferència, autoritzo l'endós al servei finalista proveïdor del servei objecte de la subvenció. · Accepto el compromís de justificar la prestació en cas de ser concedida (compromís recollit en el formulari de sol·licitud). 3 En cas de concessió de la prestació, AUTORITZO a l'Ajuntament de Badia del Vallès a fer el pagament de l'import concedit directament a l'empresa gestora del servei o al comerç subministrador del mateix objecte de l'ajut. Badia del Vallès, a de/d' de . (Signatura) Base jurídica del tractament i informació bàsica sobre el tractament de dades personals Exercici de poders públics (Article 8.2 de la LO 3/2018 i article 6.1.e del RGPD Base jurídica del tractament 2016/679). Responsable del tractament Ajuntament de Badia del Vallès. Finalitat del tractament Gestionar i tramitar les prestacions d'assistència i/o els tractaments de tipus social. D'accés, rectificació, supressió, portabilitat de les dades, limitació i d'oposició al tractament, adreçant-vos al correu electrònic badia.rgpd@badiadelvalles.net, a la seu Exercici de drets dels interessats electrònica de l'Ajuntament (badiadelvalles.sedelectronica.es) o al correu postal a l'Ajuntament a l'Av. Burgos s/n (08214 Badia del Vallès). Trobareu més informació sobre la nostra Política de protecció de dades a l'enllaç següent: http://www.badiadelvalles.cat/politica-de-privacitat 4